DATOS DE LA SOLICITUD


1.- ¿Con que autoridad o funcionario desea solicitar una reunión o audiencia?

(*) Sujeto pasivo de Lobby
(*) Otra Autoridad o Funcionario

DATOS DEL SOLICITANTE


2.- Indique los datos personales del solicitante
(*) Tipo de persona
(*) Nombre
(*) Apellido paterno
(*) Apellido materno
(*) Nacionalidad
(*) Rut/Pasaporte
    Domicilio
Calle - Número
    Región
    Provincia
    Comuna
(*) Teléfono
País Área Teléfono
(*) Correo electrónico
(*) Confirme su correo electrónico

2.1- Indique el nombre de la empresa, entidad, agrupación o asociación a la que pertenece
(*)
(*) Nombre o razón social
(*) Extranjero
(*) Rut / Pasaporte
(*) Representante legal
    Giro
    Actividad
    Domicilio
Calle - Número
     Región
     Provincia
     Comuna
(*) Teléfono
País Área Teléfono
(*) Correo electrónico
(*) Confirme su correo electrónico
(*) Nombre o denominación
(*) Actividad
     Domicilio
     Región
     Provincia
     Comuna
(*) Teléfono
País Área Teléfono
(*) Correo electrónico
(*) Confirme su correo electrónico
2.1- Indique el nombre de la empresa, entidad, agrupación o asociación a la que pertenece

3 .- ¿Ud. viene en representación de terceros?
(*) 

3.1.- Indique los datos de la persona a cuyo favor se pretenden realizar las gestiones
(*) Tipo de persona
(*) Nombres
(*) Apellido paterno
(*) Apellido materno
(*) Nacionalidad
(*) Rut/Pasaporte
(*) Nombre o Razón social
(*) Extranjero
(*) Rut / Pasaporte
(*) Representante legal
     Giro
     Actividad
   Domicilio
Calle - Número
   Región
    Provincia
    Comuna

 Directorio / Órgano encargado de la administración
 Nombres  Apellido paterno  Apellido materno
+ Agregar miembro del directorio
(*) Nombre o denominación
(*) Actividad

4.- ¿Ud. percibe remuneración por la gestión que pretende desarrollar?
(*) 


DATOS DE LA REUNIÓN O AUDIENCIA


5.- ¿Cual(es) materia(s) pretende tratar durante la reunión o audiencia?















Para una adecuada respuesta, especifique con la mayor precisión posible la materia que le interesa tratar en la audiencia

6.-¿Que otras personas asistirán a la reunión? Individualice cada uno de los asistentes + Agregar asistente


CÓDIGO DE VERIFICACIÓN


(*) 7.- Ingrese el código de verificación
Código de Verificación

        Generar nueva imagen
Ingrese los caracteres que aparecen en la imagen
 


   

(*) Campos obligatorios

Contraloría General de la República de Chile
Centro de Informática / 2014